Sistema de salud en la mira

El asesinato en Nueva York del CEO de UnitedHealthcare, Brian Thompson, ha desatado un intenso debate nacional sobre las frustraciones generalizadas que los estadounidenses experimentan con la industria de la salud. Aunque el asesinato ha sido ampliamente condenado, también ha impulsado una crítica más amplia hacia aseguradoras como UnitedHealthcare por su papel en el aumento de los costos de la atención médica y la negación de servicios a quienes los necesitan.

Una reciente investigación de ProPublica reveló que las aseguradoras están confiando cada vez más en la inteligencia artificial (IA) para rechazar millones de reclamaciones. Los críticos argumentan que los sistemas de IA en salud suelen tener sesgos raciales y económicos, exacerbando inequidades en el acceso al tratamiento. Muchas reclamaciones son rechazadas sin que un médico revise el expediente del paciente, lo que genera preocupación sobre la transparencia y equidad de estas decisiones.

Desconfianza en el sistema

La Dra. Katherine Hempstead, oficial sénior de políticas en la Fundación Robert Wood Johnson, destacó las tensiones de larga data inherentes a la industria de los seguros. «El seguro como negocio ha tenido una relación complicada con los asegurados», señaló. Desde los seguros de vida hasta los de automóviles, la industria ha lidiado históricamente con la desconfianza derivada del rechazo de reclamaciones y los problemas de asequibilidad.

Sin embargo, la Dra. Hempstead enfatizó que el seguro de salud representa el ejemplo más disfuncional de esta dinámica. «En el seguro de salud, las apuestas son más altas. Las personas suelen estar enfermas, emocionalmente afectadas y sienten que su futuro está en juego», explicó. La falta de uniformidad entre pólizas y reglas de cobertura agrava aún más esta frustración. «Puedes vivir en un estado donde un medicamento está cubierto, mientras que en otro no lo está. Esta fragmentación genera desconfianza y una sensación de inequidad», añadió.

Factores que impulsan la insatisfacción del asegurado

La Dra. Hempstead enumeró varias razones detrás del creciente descontento de los consumidores:

1. Mayor cobertura, mayor frustración: Con más estadounidenses asegurados bajo los mercados de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) y los planes Medicare Advantage, más personas enfrentan entornos de atención administrada. Estos entornos suelen incluir estrictas reglas de autorización previa y rechazo de reclamaciones.
2. Avances en tratamientos médicos: Aunque los nuevos tratamientos ofrecen esperanza, también crean disparidades. Por ejemplo, los medicamentos para la pérdida de peso como los agonistas GLP-1 han tenido una cobertura inconsistente, lo que genera frustración. «Dependiendo de tu estado y seguro, puedes o no tener acceso a medicamentos que cambian la vida», señaló.
3. Comportamiento corporativo: La creciente corporativización de las aseguradoras ha hecho que parezcan más impersonales y orientadas al lucro. «Los asegurados desconfían de los incentivos financieros de las aseguradoras, especialmente cuando se rechazan reclamaciones», dijo la Dra. Hempstead.
4. IA y rechazo de reclamaciones: La automatización en la adjudicación de reclamaciones ha alcanzado un punto crítico, desatando la ira de los consumidores. «Muchas denegaciones parecen motivadas por motivos financieros más que por un examen médico. Informes de investigación han revelado casos donde los profesionales de la salud ni siquiera revisan las solicitudes, socavando la confianza en el sistema», comentó.

Contexto histórico y lecciones

La Dra. Hempstead trazó paralelismos entre el clima actual y el rechazo a los HMO en la década de 1990. «El modelo HMO, que establecía a los médicos de atención primaria como porteros, causó una ira similar. Finalmente fue reemplazado por redes PPO, pero todas las estrategias para reducir los costos de atención médica implican concesiones», explicó.

El panel también discutió el impacto de la atención mediática en las decisiones de las aseguradoras. «Cuando los casos se hacen públicos, las aseguradoras suelen revertir las decisiones. Esto crea cinismo, ya que perjudica a quienes tienen menos capacidad para defenderse, como los no hablantes de inglés o las personas de bajos ingresos», dijo la Dra. Hempstead.

Mirando hacia el futuro

A medida que los costos de la atención médica siguen aumentando, encontrar un equilibrio entre la contención de costos y la atención equitativa sigue siendo un desafío. La Dra. Hempstead concluyó: «Las estrategias de gestión de utilización son esenciales, pero deben priorizar la atención centrada en el paciente sobre los motivos impulsados por el lucro. La transparencia y la uniformidad en las reglas de cobertura podrían aliviar parte de la desconfianza de los consumidores».

La especialista considera que este debate subraya la urgente necesidad de reformas sistémicas para reconstruir la confianza en el sistema de salud y garantizar un acceso justo a la atención para todos los estadounidenses.

Denegaciones de seguros de salud y sus impactos

La Dra. Miranda Yaver, profesora asistente de Política y Gestión de Salud en la Universidad de Pittsburgh, ha dedicado su carrera a estudiar las dinámicas complejas y muchas veces problemáticas del sistema de seguros de salud en Estados Unidos. En su próximo libro, que será publicado por Cambridge University Press, presenta una investigación exhaustiva basada en encuestas a nivel nacional y entrevistas con pacientes, médicos y otros actores del sector salud. Este trabajo busca comprender cómo las denegaciones de seguros afectan no solo la salud de los pacientes, sino también sus vidas económicas y su bienestar emocional.

“Las denegaciones de cobertura pueden ser profundamente desestabilizadoras”, explicó la Dra. Yaver. “Estas no solo interrumpen el acceso a la atención médica, sino que también imponen cargas administrativas significativas, lo que amplifica las inequidades existentes en el sistema de salud estadounidense”.

Según la Dra. Yaver, el sistema de seguros de salud en Estados Unidos es notoriamente complicado, lo que dificulta que los pacientes naveguen por él. “La mayoría de los adultos estadounidenses leen a un nivel equivalente al octavo grado, mientras que los materiales de salud suelen estar escritos a un nivel de undécimo o duodécimo grado”, señaló. Este desajuste contribuye a que los pacientes se sientan abrumados al tratar de entender los documentos de seguros y las opciones de apelación.

Además, las denegaciones de cobertura no discriminan por origen o estatus. “Básicamente, todos somos vulnerables a estas denegaciones”, comentó. Sin embargo, los efectos tienden a ser más perjudiciales para aquellos con menor alfabetización en salud, que suelen pertenecer a grupos marginados.

Herramientas de gestión y el rol de la IA

La Dra. Yaver también destacó cómo las herramientas de gestión de utilización, como la autorización previa y la terapia escalonada, han sido diseñadas para contener costos en un sistema que gasta una sexta parte del PIB en atención médica. “Estas herramientas actúan como barandillas para el gasto en salud, pero a menudo se convierten en barreras entre los pacientes y los tratamientos que necesitan”, explicó.

El uso de inteligencia artificial en el procesamiento de reclamaciones y autorizaciones previas está aumentando, lo que tiene tanto ventajas como riesgos. “La IA puede mejorar la eficiencia en la gestión de reclamaciones, pero también puede cometer errores significativos, especialmente en un contexto de alta complejidad como el de la atención médica”, advirtió.

En casos recientes, aseguradoras como UnitedHealthcare, Cigna y Humana enfrentaron demandas colectivas por el uso de IA en la denegación de cuidados en instalaciones de enfermería especializada para pacientes de Medicare Advantage. “El 90% de las denegaciones fueron revertidas tras las apelaciones, lo que indica un nivel preocupante de errores”, afirmó la Dra. Yaver.

Costos ocultos de las apelaciones

Aunque los pacientes pueden tener éxito al apelar estas decisiones, el proceso conlleva costos significativos. “Apelar una denegación no es gratuito. Es un proceso que consume tiempo, es emocionalmente agotador y requiere la coordinación con médicos, quienes también enfrentan desafíos similares con otros pacientes”, explicó.

Además, estas apelaciones suelen ocurrir en momentos críticos de la vida del paciente. “Estamos lidiando con estos procesos cuando ya estamos enfrentando problemas de salud. Esto agrava el impacto psicológico y físico de las denegaciones”, añadió la Dra. Yaver.

Hacia reformas efectivas

A pesar de las dificultades, la Dra. Yaver ve oportunidades para mejorar el sistema. “Es fundamental pensar en intervenciones de comunicación en salud y en la alfabetización para reducir las barreras administrativas”, sugirió. También enfatizó la necesidad de considerar las implicaciones de equidad al diseñar herramientas de gestión de costos.

“El sistema de salud debe encontrar un equilibrio entre la eficiencia y la equidad, asegurando que todos los pacientes, independientemente de su nivel socioeconómico, puedan acceder a la atención que necesitan sin enfrentar cargas desproporcionadas”, concluyó.

Legislación para humanizar

El senador estatal de California, Josh Becker, autor de la ley Physicians Make Decisions Act (SB 1120), está liderando un esfuerzo crucial para limitar el alcance de la inteligencia artificial (IA) en el sistema de seguros de salud. “Este proyecto de ley busca garantizar que las decisiones sobre la atención médica estén en manos de médicos capacitados, no de algoritmos”, explicó el senador.

En un entorno de salud donde las aseguradoras utilizan cada vez más algoritmos impulsados por IA para procesar reclamaciones y solicitudes de autorización previa, han surgido preocupaciones significativas. “Estos sistemas están diseñados para mejorar la eficiencia y reducir costos, pero a menudo lo hacen a expensas de la calidad de la atención médica”, advirtió Becker.

Casos recientes han puesto en evidencia estas fallas. En noviembre de 2023, la aseguradora más grande del país enfrentó una demanda colectiva acusando a su subsidiaria, NaviHealth, de usar algoritmos para “negar sistemáticamente reclamaciones” de beneficiarios de Medicare en hogares de ancianos. Otro caso señaló que Cigna utilizaba un sistema que permitía a médicos rechazar reclamaciones médicas en apenas 1.2 segundos por caso, sin siquiera revisar los expedientes de los pacientes. Según documentos internos, en solo dos meses de 2020, 22 médicos negaron más de 300.000 solicitudes de pago bajo este sistema, con un solo médico rechazando 60.000 casos en un mes.

“Estas prácticas dejan a los pacientes con facturas inesperadas y sin acceso a tratamientos esenciales”, comentó Becker, subrayando que la mayoría de las personas no apelan las denegaciones debido a la complejidad del proceso y la falta de tiempo o conocimientos para enfrentarlo.

Enfoque humano

El senador Becker destacó la incapacidad de los algoritmos para realizar decisiones médicas matizadas que requieren experiencia clínica. “Solo los médicos pueden hacer este tipo de juicios individuales, por eso trabajé con la Asociación Médica de California para desarrollar esta legislación”, señaló.

El proyecto de ley exige que un médico con licencia supervise las decisiones tomadas por algoritmos de IA en procesos de seguros de salud, como la evaluación de reclamaciones y las autorizaciones previas. “Esperamos que esta salvaguarda, simple pero poderosa, cierre una brecha crítica en el sistema actual, asegurando que la experiencia humana sea parte integral de las decisiones sobre el cuidado de los pacientes”, explicó Becker.

Un modelo a seguir

Desde que se presentó la ley, otros estados e incluso miembros del Congreso han mostrado interés en replicar esta medida. “Esperamos que California lidere una vez más, demostrando cómo podemos priorizar el bienestar de los pacientes sobre los procesos automatizados”, expresó el senador.

Becker también resaltó cómo el sistema de salud estadounidense difiere de otros países industrializados, donde los médicos toman decisiones y reciben pagos sin las barreras administrativas que enfrentan en Estados Unidos. “Gastamos más en salud que cualquier otro país, pero obtenemos peores resultados. Una tercera parte de cada dólar destinado a salud se invierte en gestionar reclamaciones en lugar de pagar a médicos o brindar atención”, lamentó.

Al concluir, Becker enfatizó la necesidad de reevaluar las prioridades del sistema de salud. “¿Es este el mejor enfoque para nuestro país? Creemos que esta ley es un paso importante para devolver el control a los profesionales médicos y garantizar un sistema más justo y humano para todos”.